浜医大同窓会松門会氏名変更

改姓と同時に住所変更もできます。
同窓会にも改姓・住所変更等の情報は共有されます。

変更前氏名 (必須)

フリガナ (必須)

変更後氏名 (必須)

フリガナ (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

生年月日 (必須)

※西暦部分をクリックすると西暦を選択できます。
加入者番号または証券番号 (必須)
※加入者番号は4桁の数字(例:0321)
　　
郵便番号 (変更あれば)

住所 (変更あれば)

勤務先と診療科
同窓会名簿と連動します。

引落口座名義について
引落口座名義は改姓変更済まだ引落口座名義は変更していない（旧姓のまま）
保険料振替口座を変更する場合は下記をチェックしてください。口座振替依頼書を郵送します。
振替口座を変更する。

メッセージ本文
同窓会名簿に新しい氏名を載せたくない場合は、記載してください。

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